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診察受付フォーム

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複数の場合は⑩、⑪を使ってください
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⑬最近１週間、外出・外食をしましたか？
⑯受診を希望される時間を教えて下さい。診察後、登校希望などの細かい希望は、⑦の症状記入欄に記入して下さい。
他にご家族で受診を希望される方はおられますか？
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診療時間内であれば１５分程度で返信します。返信が１５分以上届かない場合は0574-60-1011まで電話してください。

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